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社保指南

新型农村合作医疗就医指南

一、新型农村合作医疗制度:
        新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
二、新型农村合作医疗的参合对象
        凡居住在宽甸县境内的农业户口,未参加社会医疗保险、职工医疗保险的以户为单位,均可参加合作医疗。已参加中国人寿保险、平安保险及附加险的中、小学生也要参加新型农村合作医疗。
三、新型农村合作医疗的基本原则:
        1、自愿参加  
        2、互助共济  
        3、公开公正  
        4、服务便民
四、参加新型农村合作医疗的农民,患病时如何就诊、转诊:
        参合农民需持合作医疗证,在宽甸县任何一所定点医疗机构均可就诊,需转外地上级医院治疗的,必须由县级医院出诊转诊单,主管院长签字后经县新型农村合作医疗管理中心批准。对不经转诊自行到县城外就诊的患者,补偿时按经批准去县城外就诊的患者补偿标准减半补偿。在县外打工的参合农民患病时,需在住院一周内向县合管中心报告,所经治医院必须是当地定点医疗机构。没有开展合作医疗的地区可在县级以上医院治疗。否则不予核销,补偿标准按县域外标准执行。
五、参加新型农村合作医疗农民补偿标准:
        取消住院起付线,实行分级分段按比例补偿
1、门诊补偿政策:
        (1)村级门诊补偿比例100%,封顶线为年人均15元,以参合家庭为单位共同使用。
        (2)乡级门诊补偿比例为30%,封顶线为年人均200元。
        (3)特殊疾病门诊补偿政策:对恶性肿瘤门诊放(化)疗,体外碎石的医疗费用按住院报销比例补偿。对尿毒症、血液透析发生的医疗费用按60%的住院补偿比例补偿。将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹支付范围。
2、住院补偿政策:

乡级

费用分段(元) 补偿比例
0——300 30%
301——2000 70%
2000元以上 55%

县级

 费用分段 补偿比例
0——500 30%
501——5000 70%
5000元以上 50%

市级

费用分段(元) 补偿比例
0———800 30%
801——10000 45%
10000元以上 40%

 

费用分段(元) 补偿比例
0———1000元 30%

省级

费用分段(元) 补偿比例
0———1000元 30%
1001——10000 40%
10000元以上 35%
(转到医大附属医院45%)

六、新型农村合作医疗不予报销的范围有哪些?
        1、工伤、交通事故、集体食物中毒、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医药费用。
        2、使用非《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》的药物及《辽宁省新型农村合作医疗诊疗目录》的诊疗项目。
        3、器官移植、近视眼矫正、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等。
        4、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。
        5、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
        6 、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
        7、各种自用保健、按摩、检查和治疗仪器的费用。
        8、计划生育手术及其并发症费用。
        9、未按传染病归口治疗发生的医疗费用。
        10、住院时未按规定办理农村合作医疗的住院手续所发生的医疗费用。
        11、按照城镇职工医疗保险不能报销的费用。

丹东市医保患者待遇表

职工 居民
普通住院 医院级别 门槛费 在职 退休 普通住院 医院级别 门槛费 学生 老年人
一级医院 200 90% 95% 一级医院 100 80% 80%
二级医院 300 85% 92.5% 二级医院 200 75% 70%
三级医院 700 80% 90% 三级医院 500 70% 60%
居外住院 同上 居外住院
转外住院   900 80% 90% 转外住院   700 65% 60%
急诊住院   900 80% 90% 急诊住院   700 65% 60%
年度内第二次住院门槛费依次递减20%
门诊慢病 75%报销 门诊慢病
门诊   在职 退休 门诊  55%  
放疗 80% 90%
大病 透析 90% 大病  
抗排斥治疗 定额管理、
限额结算
门诊化疗   80% 90% 门诊化疗
大额封顶线 52464/18万 80% 90% 大额封顶线 5万/7万元 80%



城镇职工基本医疗保险就医指南

一、什么是医疗保险个人账户?个人账户基金如何记入?

        个人账户是医疗保险经办机构为参保职工建立的、专门用来记载个人医疗保险基金收支情况的账户。
        个人账户基金是以职工个人上年度工资总额为基数,按25%(个人交纳2%,单位划入0.5%)记入,退休人员以本人上年度退休金(或养老金)为基数按3.5%划入,欠费单位暂停划入个人账户,按规定计息,年度结余可能转下年继续使用。
二、什么是医疗保险统筹基金的起付标准(门槛费)?
        统筹基金的起付标准是指统筹基金支付参保人医疗费用之前,参保人按规定需先个人支付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按规定的一定比例给予报销。
三、参保人员住院程序
        参保人因病需要住院治疗时,须持门诊医生填写的门诊病志及辅助检查材料,医疗保险证和IC卡到住院处办理,并交付押金(门槛费、自付费用的预交款)。住院期间若需要特殊用药、检查治疗,需填写《特殊诊疗项目审批单》到医院医保办审批备案。
四、住院医疗费用的报销比例:
        参保人员发生的符合医保规定的医疗费用(减去按规定应由个人负担的部分),在职人员按照规定县内住院由统筹基金付85%;转外住院由统筹基金支付80%;退休人员按规定县内住院由统筹基金支付92.5%;转外住院由统筹基金支付90%;公务员身份的,个人承担部分,由公务员补助基金补助50%。
住院医疗费用报销公式:
统筹基金支付=【(医疗总费用—自付医疗费用—自费医疗费用)—门槛费】×%(报销比例)

生育保险就医指南
        凡参保人员符合计划生育规定,到定点医疗机构进行产前检查,分娩、流产、引产时,除提供本人医保证、IC卡外还须提供:
        1、分娩者提供《一孩(多孩)生育登记单》
        2、参保人已发生的医疗费用,先由个人垫付,待医疗终结后,由用人单位,按规定向县医保中心申领生育医疗费补贴,具体补贴标准如下:

流产、引产类 妊娠3个月(12周)以下流产
( 包括自然产、人工流产、药物流产)
100元
妊娠3个月及以上、7个月(28周)
以下引产或流产的
600元
妊娠及分娩类 正常产 800元(含产前检查)
难产 1200元(含产前检查)
剖宫产 2100(含产前检查)
多胞胎生育的,每多生育一个婴儿 增加200元
计划生育手术类 输卵管结扎 240元/例
上环、取环各 65元/例
皮埋、取埋各 125元/例

城镇居民医疗保险就医指南

一、城镇居民基本医疗保险参保范围:
        宽甸县辖区范围内符合下列条件之一的城镇居民,属于城镇居民基本医疗保险的参保对象:
        (一)、具有学籍的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生;
        (二)、具有本县城镇户籍(含农村非农业人口)的学龄前儿童(包括当年的新生儿)及未满18周岁的非在校城镇居民。
        (三)、具有本县城镇户籍的,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的其他非从业城镇居民。
二、城镇居民基本医疗保险医疗待遇:
        城镇居民医保年度内统筹基金及大额补充医疗保险支付总额为10万元。其中,基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为2万元;大额补充医疗保险支付比例为统筹基金的60%,年度内最高支付限额为8万元。
        门诊下列疾病医疗费用纳入统筹基金支付范围:
        1、恶性肿瘤放疗;
        2、尿毒症的血透、腹透;
        3、器官移植后的排斥治疗。上述规定病种门诊医疗费用符合基本医疗保险支付范围的统筹基金支付比例为45%;
        意外伤害:18周岁以下的未成年人意外伤害门诊及住院医疗费用支付比例为统筹基金的80%,年度内最高支付为3000元,意外死亡赔偿为5000元。
三、住院医疗费用的报销比例:
        参保人员发生的符合医保规定的医疗费用(减去按规定应由个人负担的部分)报销比例标准如下

学生住院医疗保险待遇 城镇居民住院医疗保险待遇
级 别 统筹基金支付比例 个人支付比例 级别 缴费年限及统筹基金报销比例
1—5年 6—10年 11年以上
一级医院 70% 30% 一级医院 50% 55% 60%
二级医院 65% 35% 二级医院 45% 50% 55%
转外 55% 45% 转外 40% 45% 50%


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